dimanche 14 avril 2013

Cornée – Chirurgie


Photokératectomie thérapeutique (PKT)
-      Laser excimer : suppression ou atténuation des anomalies du 1/3 antérieur
-      Traitement
o   Perte de transparence
o   Irrégularité
o   Perte adhérence épicornéenne
-      Si irrégularité épithéliale : désépithélialisation avant traitement laser
-      Epithélium régulier et stroma irrégulier
o   Méthylcellulose 1% = agent masquant
o   Lissage par PKT des zones surélevées
Contre-indications
-      Amincissement stromal < 350 microns
-      Opacité profonde
-      Inflammation évolutive
-      Sécheresses graves
-      Herpès < 1 an
Complications
-      Modifications réfractives : hypermétropisation, astigmatisme irrégulier
-      Retard de réépithélialisation
-      Kératites infectieuses
-      Haze
-      Rejet de greffe
-      Récurrence kératite herpétique
Indications
-      Pathologies d’adhérence de l’épithélium cornéen
o   Erosions épithéliales récidivantes (kératalgies récidivantes)
o   Dystrophie microkystique de Cogan
o   Dystrophie de Meesmann
o   Kératopathie bulleuse
-      Pathologies de la transparence cornéenne
o   Dystrophies cornéennes superficielles
       Groenouw I superficielle
       Reis-Bucklers
       Dystrophies grillagées et granulaires avec érosions récidivantes
o   Récidives de dystrophie après greffe cornéee
o   Kératopathie en bandelette
o   Nodules sous épithéliaux de lé kératoconjonctivite à adénovirus
o   Leucomes
o   Dystrophie maculaire de Groenouw II
o   Dystrophie cristalline de Schnyder
-      Irrégularités de la surface cornéenne
o   Dégénérescence nodulaire de Salzmann
o   Hyperplasie épithéliale au sommet d’un kératocone
o   Opacités résiduelles après chirurgie du ptérygion
o   Kératite de Thygeson
Suivi post-opératoire
-      Antibiotiques + AINS locaux
-      Lubrifiants ou lentille de contact
-      Symptomes habituels
o   Douleurs, larmoiement, rougeur oculaire pendant 24-48h
o   Récupération visuelle sur plusieurs jours
o   Halos, éblouissements, diplopie fréquents

Plaies de cornée
-      Antibiotiques IV
-      Refermer le globe pour éviter infection
-      Ablation de corps étranger
-      Si lésion étanche et petite : lentille pansement si pas de corps étranger
-      Perte de substance
o   Modérée < 2 mm : colles cyanoacrylate
o   Importante : greffe

Kératoplastie lamellaire antérieure
-      Remplacer un stroma opaque ou malade par stroma sain
o   Sans apporter de cellules endothéliales = cause principale de rejet
-      Indications optiques
o   Opacités stromales avec endothélium sain : kératocone, dystrophies stromales
-      Indications architectoniques
o   Perte stromale isolée
o   Après ablation d’une lésion stromale
       kyste dermoïde du limbe
       dégénérescence de Terrien

Kératoplastie transfixiante (KT)
Indications
-      Optiques : cornées transparentes mais mauvaise vision
o   Kératocone
o   Astigmatisme irrégulier
-      En urgence à visée architectonique
o   Traumatisme sévère
o   Ulcère perforé
o   Infections sévères (abcès mycotiques résistant au traitement médical)
-      Opacités cornée
o   Œdème cornée
o   Cicatrice
o   Dystrophie
FDR de rejet
-      Répétition de greffe
-      Vascularisation cornéenne
-      Pathologie inflammatoire locale
-      Antécédent herpès
-      Antécédents chirurgie du segment antérieur
-      Greffes grands diamètres ou décentrées proches du limbe
-      Pathologies de surface associées : syndrome sec sévère, malposition palpébrale
-      Syndrome de déficience limbique complet = CI absolue
Suivi post-opératoire
-      Corticoïdes locaux 4 à 12 mois
-      Information sur les signes de rejet
-      Sutures en place > 6 mois : points séparés ou surjet
-      Durée de vie en l’absence de complication : plusieurs dizaines d’années
Complications
-      Complications précoces
o   Infections
o   Lachage de sutures
o   Retard de cicatrisation épithéliale
o   Blocage pupillaire
o   Défaillance endothéliale
o   Œdème maculaire cystoïde
-      Complications tardives
o   Les mêmes
o   Astigmatisme irregulier
o   Membrane rétrocornéenne
-      Complications à long terme
o   BAV et rougeur sur œil greffé = rejet jusqu’à preuve du contraire
o   Facteurs déclenchants
       Ablation d’un fil
       Episode intercurrent : traumatisme, chirurgie, infection, récidive herpès, uvéite
       Arrêt brutal corticothérapie
Rejet épithélial
-      Œil peu inflammatoire
-      Ligne blanche surélevée, fluo+ (nécrose cellulaire)
-      Greffon clair
-      Risque d’association à d’autres formes de rejet
-      Traitement
o   Corticoïdes locaux : 6 à 8 x/jour puis décroissance progressive
o   Pommade le soir
Rejet sous-épithélial
-      Infiltrats sous-épithéliaux blanchatre
-      Uniquement sur le greffon
-      Traitement = même que rejet épithélial
Rejet stromal
-      Cercle périkératique
-      Opacification brutale localisée périphérique du greffon (infiltrat stromal périphérie du greffon)
-      Néovaisseaux stromaux envahissant greffon
-      Forme seule rare : souvent associée rejet endothélial
-      Traitement
o   Hospitalisation
o   Corticothérapie locale et régionale
       1 goutte/heure
       pommade soir
       injection sous-conjonctivale ou latérobulvaire
o   Corticothérapie générale
       Si suraigu ou échec traitement local ou atteinte sévère
       Solumédrol 500 mg/ j pendant 3 jours en bolus puis relais PO
o   Diminution progressive sur plusieurs semaines
Rejet endothélial
-      Entre 10 jours et 30 ans après la greffe
-      BAV
-      Douleur, irritation, larmoiement
-      Rougeur, photophobie
-      Dépots endothéliaux
-      Ligne de rejet endothélial d’évolution centripète = ligne de Khodadoust
-      PRC diffus, limités au greffon
-      Œdème cornée, localisé ou diffus, en regard de l’endothélium détruit
-      Réaction CA (tyndall)
-      Traitement = même que rejet stromal

Ptérygion
-      Indications
o   Astigmatisme
o   Envahissement axe optique
o   Esthétique
-      Ablation ptérygion + autogreffe de cellules souches limbique

Kératoprothèses
-      Indications
o   Cécités d’origine cornéenne bilatérales non accessible KT
       Brulures sévères
       Syndrome Stevens-Johnson
       Pemphigoïdes stade avancé
       Traumatismes grave
-      Complications : rares mais graves
o   Glaucome sévère
o   Membranes rétroprothétiques
o   Endophtalmies
o   Nécrose tissus adjacents
o   Décollement de la prothèse
o   Cataracte
o   MER
o   Œdème maculaire
o   Décollement de rétine

Greffes de membranes amniotiques (GMA)
-      Issues de feuillet embryonnaire ectoblastique
-      Epithélium + membrane basale + stroma collagène avasculaire
o   Inhibition inflammation et néovascularisation
o   Amélioration cicatrisation
-      Indications
o   Pathologies surface oculaire sans syndrome de déficience limbique
       Ulcères cornéens chroniques
       Lésions cicatricielles conjonctive
o   Avec syndrome déficience de cellules souches limbique
       Partielle : GMA seule
       Complète : GMA + greffe de cellules souches

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