dimanche 14 avril 2013
Cornée – Chirurgie
16:19 | Publié par
Dr Oculus |
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Photokératectomie thérapeutique (PKT)
-
Laser excimer : suppression
ou atténuation des anomalies du 1/3 antérieur
-
Traitement
o
Perte de transparence
o
Irrégularité
o
Perte adhérence épicornéenne
-
Si irrégularité épithéliale :
désépithélialisation avant
traitement laser
-
Epithélium régulier et stroma
irrégulier
o
Méthylcellulose 1% = agent
masquant
o
Lissage par PKT des zones
surélevées
Contre-indications
-
Amincissement stromal < 350 microns
-
Opacité profonde
-
Inflammation évolutive
-
Sécheresses graves
-
Herpès < 1 an
Complications
-
Modifications réfractives : hypermétropisation, astigmatisme irrégulier
-
Retard de réépithélialisation
-
Kératites infectieuses
-
Haze
-
Rejet de greffe
-
Récurrence kératite herpétique
Indications
-
Pathologies d’adhérence de
l’épithélium cornéen
o
Erosions épithéliales récidivantes
(kératalgies récidivantes)
o
Dystrophie microkystique de Cogan
o
Dystrophie de Meesmann
o
Kératopathie bulleuse
-
Pathologies de la transparence
cornéenne
o
Dystrophies cornéennes
superficielles
•
Groenouw I superficielle
•
Reis-Bucklers
•
Dystrophies grillagées et
granulaires avec érosions récidivantes
o
Récidives de dystrophie après
greffe cornéee
o
Kératopathie en bandelette
o
Nodules sous épithéliaux de lé
kératoconjonctivite à adénovirus
o
Leucomes
o
Dystrophie maculaire de Groenouw
II
o
Dystrophie cristalline de Schnyder
-
Irrégularités de la surface
cornéenne
o
Dégénérescence nodulaire de
Salzmann
o
Hyperplasie épithéliale au sommet
d’un kératocone
o
Opacités résiduelles après chirurgie
du ptérygion
o
Kératite de Thygeson
Suivi post-opératoire
-
Antibiotiques + AINS locaux
-
Lubrifiants ou lentille de contact
-
Symptomes habituels
o
Douleurs, larmoiement, rougeur oculaire
pendant 24-48h
o
Récupération visuelle sur plusieurs jours
o
Halos, éblouissements,
diplopie fréquents
Plaies de cornée
-
Antibiotiques IV
-
Refermer le globe pour éviter infection
-
Ablation de corps étranger
-
Si lésion étanche et petite :
lentille pansement si pas de corps étranger
-
Perte de substance
o
Modérée < 2 mm : colles cyanoacrylate
o
Importante : greffe
Kératoplastie lamellaire antérieure
-
Remplacer un stroma opaque ou
malade par stroma sain
o
Sans apporter de cellules
endothéliales = cause principale de rejet
-
Indications optiques
o
Opacités stromales avec
endothélium sain : kératocone, dystrophies stromales
-
Indications architectoniques
o
Perte stromale isolée
o
Après ablation d’une lésion
stromale
•
kyste dermoïde du limbe
•
dégénérescence de Terrien
Kératoplastie transfixiante (KT)
Indications
-
Optiques : cornées transparentes mais mauvaise vision
o
Kératocone
o
Astigmatisme irrégulier
-
En urgence à visée
architectonique
o
Traumatisme sévère
o
Ulcère perforé
o
Infections sévères (abcès mycotiques résistant au traitement médical)
-
Opacités cornée
o
Œdème cornée
o
Cicatrice
o
Dystrophie
FDR de rejet
-
Répétition de greffe
-
Vascularisation cornéenne
-
Pathologie inflammatoire locale
-
Antécédent herpès
-
Antécédents chirurgie du segment antérieur
-
Greffes grands diamètres ou décentrées
proches du limbe
-
Pathologies de surface associées :
syndrome sec sévère, malposition palpébrale
-
Syndrome de déficience limbique complet = CI absolue
Suivi post-opératoire
-
Corticoïdes locaux 4 à 12 mois
-
Information sur les signes de
rejet
-
Sutures en place > 6
mois : points séparés ou surjet
-
Durée de vie en l’absence de
complication : plusieurs dizaines d’années
Complications
-
Complications précoces
o
Infections
o
Lachage de sutures
o
Retard de cicatrisation
épithéliale
o
Blocage pupillaire
o
Défaillance endothéliale
o
Œdème maculaire cystoïde
-
Complications tardives
o
Les mêmes
o
Astigmatisme irregulier
o
Membrane rétrocornéenne
-
Complications à long terme
o
BAV et rougeur sur œil greffé = rejet jusqu’à
preuve du contraire
o
Facteurs déclenchants
•
Ablation d’un fil
•
Episode intercurrent :
traumatisme, chirurgie, infection, récidive herpès, uvéite
•
Arrêt brutal corticothérapie
Rejet épithélial
-
Œil peu inflammatoire
-
Ligne blanche surélevée, fluo+ (nécrose
cellulaire)
-
Greffon clair
-
Risque d’association à d’autres
formes de rejet
-
Traitement
o
Corticoïdes locaux : 6 à 8 x/jour puis
décroissance progressive
o
Pommade le soir
Rejet sous-épithélial
-
Infiltrats sous-épithéliaux blanchatre
-
Uniquement sur le greffon
-
Traitement = même que rejet
épithélial
Rejet stromal
-
Cercle périkératique
-
Opacification brutale localisée périphérique du greffon (infiltrat stromal périphérie du greffon)
-
Néovaisseaux stromaux envahissant greffon
-
Forme seule rare : souvent associée
rejet endothélial
-
Traitement
o
Hospitalisation
o
Corticothérapie locale et régionale
•
1 goutte/heure
•
pommade soir
•
injection sous-conjonctivale ou
latérobulvaire
o
Corticothérapie générale
•
Si suraigu ou échec traitement
local ou atteinte sévère
•
Solumédrol 500 mg/ j pendant 3
jours en bolus puis relais PO
o
Diminution progressive sur
plusieurs semaines
Rejet endothélial
-
Entre 10 jours et 30 ans après la greffe
-
BAV
-
Douleur, irritation, larmoiement
-
Rougeur, photophobie
-
Dépots endothéliaux
-
Ligne de rejet endothélial
d’évolution centripète = ligne de
Khodadoust
-
PRC diffus, limités au greffon
-
Œdème cornée, localisé ou diffus, en regard de
l’endothélium détruit
-
Réaction CA (tyndall)
-
Traitement = même que rejet
stromal
Ptérygion
-
Indications
o
Astigmatisme
o
Envahissement axe optique
o
Esthétique
-
Ablation ptérygion + autogreffe de cellules souches limbique
Kératoprothèses
-
Indications
o
Cécités d’origine cornéenne
bilatérales non accessible KT
•
Brulures sévères
•
Syndrome Stevens-Johnson
•
Pemphigoïdes stade avancé
•
Traumatismes grave
-
Complications : rares mais graves
o
Glaucome sévère
o
Membranes rétroprothétiques
o
Endophtalmies
o
Nécrose tissus adjacents
o
Décollement de la prothèse
o
Cataracte
o
MER
o
Œdème maculaire
o
Décollement de rétine
Greffes de membranes amniotiques (GMA)
-
Issues de feuillet embryonnaire
ectoblastique
-
Epithélium + membrane basale + stroma collagène avasculaire
o
Inhibition inflammation et néovascularisation
o
Amélioration cicatrisation
-
Indications
o
Pathologies surface oculaire sans
syndrome de déficience limbique
•
Ulcères cornéens chroniques
•
Lésions cicatricielles conjonctive
o
Avec syndrome déficience de
cellules souches limbique
•
Partielle : GMA seule
•
Complète : GMA + greffe de
cellules souches
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