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dimanche 21 avril 2013

Strabologie - Divergence verticale dissociée

00:03 | Publié par Dr Oculus | Modifier l'article


Divergence verticale dissociée (DVD)
-      Associée à un trouble oculomoteur horizontal précoce
-      Hyperactions verticales bilatérales mais asymétriques accompagnés de troubles torsionnels
-      Origine supranucléaire

Clinique
-      Test à l’écran
o   Elévation lente + faible extorsion de l’œil caché
o   Discret abaissement + intorsion de l’œil fixateur
o   A la levée de l’écran, l’œil caché redescend rapidement + léger mouvement d’intorsion (impression d’un phénomène de rebond)
o   Puis on cache l’autre œil, qui présente une DVD mais d’intensité différente
-      Avant 18 mois ou 2 ans
-      DVD existe en position primaire
o   Elévateur principal = muscle droit supérieur de façon décroissante de l’abduction vers l’adduction
•       Majeure en abduction
•       Moindre en adduction
o   Elévation de l’oblique inférieur : surtout en adduction et de manière moins puissante que le muscle droit supérieur

Signes en faveur d’un trouble supranucléaire
-      Absence d’hypotropie (de l’œil fixateur)
-      Modification bilatérale du tonus lumineux
-      Phénomène de Bielschowsky
o   Disparition de la DVD lors de la déprivation lumineuse de l’œil fixateur (filtre rouge sur l’œil fixateur -> disparition de la DVD de l’autre œil)

Signes associés
-      Nystagmus latent horizontal et cyclovertical (car strabisme précoce quasi toujours présent)
-      Torticolis tête inclinée sur une épaule
-      Signe de Bielschowsky peut être négatif

Mesure
-      COT + barre de prismes
-      Neutraliser la déviation horizontale par des prismes horizontaux
-      Puis barre de prismes verticaux devant l’œil qu’on veut mesurer + cover test alterné
o   Jusqu’à qu’il n’y ait plus de mouvement de rappel de l’œil vers le bas
-      Mesures souvent asymétriques

Formes cliniques
-      Forme unilatérale
o   Sur un œil amblyope profond
o   Apparaît lors de la rêverie ou lors de l’attention soutenue de l’œil directeur
-      Forme pseudo-unilatérale
o   Démasquée au cours de la mesure d’une DVD qui semblait unilatérale
-      Forme avec hypotropie de l’œil dominé
-      Hyperphorie alternante
o   Vision binoculaire normale + pas de tropie horizontale
o   Rare

Diagnostic différentiel
-      Hyperaction de l’oblique inférieur
o   Elévation absente ou minime en abduction et en position primaire sur l’œil non fixateur
o   Elévation importante en adduction de l’œil non fixateur, avant que le nez ne fasse écran
o   Elévation plus lente dans la DVD
o   Phénomène de Bielschowsky négative dans l’hyperaction de l’oblique inférieur
-      Skew deviation
o   Contexte neurologique soit central (mésencéphale ou cervelet) ou périphérique (vestibule)
o   Mauvais alignement vertical acquis : divergence verticale paroxystique
•       Œil le plus haut intorte et l’œil le plus bas extorte
•       Inverse de la DVD
o   Diplopie verticale (contrairement à la DVD)

Hypothèses étiologiques
-      Brodsky : résurgence d’un réflexe archaïque en raison de la non-installation correcte de la vision binoculaire
-      Guyton : caractère compensateur pour diminuer le parasitage exercé sur l’œil fixateur par le nystagmus cyclovertical présent dans les strabismes précoces sans vision binoculaire

Traitement
-      Médical
o   COT
-      Chirurgical
o   Ne disparaît jamais totalement car mécanisme compensateur
o   Réserver aux DVD inesthétiques
o   Recul bilatéral des muscles droit supérieurs et obliques inférieurs +/_ Cuppers sur droit supérieur
o   La DVD diminue avec le temps donc ne pas opérer précocement


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samedi 20 avril 2013

Strabologie - Recherche de strabisme

23:59 | Publié par Dr Oculus | Modifier l'article

Consultation de recherche d’un strabisme
Interrogatoire
-      Dans quel sens dévie l’œil ?
o   En général les parents ont toujours raison
o   Si les parents disent que l’œil rentre vers l’intérieur mais que l’examen est normal : c’est un épicanthus
o   En dehors : souvent un strabisme divergent
o   Œil qui monte de temps en temps : déviation verticale dissociée, sundrome de Brown ou parésie de l’oblique supérieur
-      Toujours le même œil qui dévie ?
o   Si préférence d’un oeil pour la fixation = autre œil amblyope
-      Déviation toujours présente ou par moment ?
o   Pour savoir si il y a un potentiel fusionnel ou non
-      Quand le strabisme a t il été noté ?
o   Pour avoir une indication sur le niveau de vision binoculaire
-      ATCD familiaux de strabisme ?
o   Un strabisme récent peut être intermittent

Inspection
-      Rechercher un torticolis

Bilant moteur et sensoriel
-      Etude des reflets cornéens
-      Cover test uni puis bilatéral
-      Petit bilan sensoriel
o   Pas besoin si tropie évidente
o   A faire avant un bilan moteur dissociant
o   2 ans : test de Lang montre qu’il y a une vision stéréoscopique et donc une fusion
o   Après 3 ans : stéréotest de Titmus
-      Essayer une acuité visuelle de loin et de près pour chaque oeil
o   Si impossible, compare le comportement monoculaire
-      Etude des versions et convergence
o   Si perte de parallélisme oculaire lors de l’étude des versions, faire les ductions (monoculaire)

Réfraction
-      Skiacol (cyclopentolate)
o   Si moins de 1 ans ou CI skiacol (convulsions) : Atropine x2 pendant 6j
•       Atropine 0,3% avant 3 ans
•       Atropine 0,5%  entre 3-5 ans
•       Atropine 1% après 5 ans
-      Profiter de l’absence d’accomodation pour faire un cover test de près si un strabisme n’a pas été décelé avant.
o   Le test peut révéler un strabisme intermittent

Fond d’œil
-      Si strabisme non mis en évidence : SURVEILLER
o   Surtout si l’entourage a un doute
o   Si ATCD familiaux ou personnels
o   Certains strabismes se majorent ou apparaisent avec l’âge
o   +/- Correction optique si forte hypermétropie

-      Si un strabisme est mis en évidence
o   Débuter un traitement immédiatement
•       Bilan orthoptique
o   CORRECTION OPTIQUE TOTALE
•       +/_ traitement amblyopie

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Strabologie - Amblyopie fonctionnelle

23:54 | Publié par Dr Oculus | Modifier l'article
Amblyopie fonctionnelle

Etiologies
-      Amblyopies fonctionnelles
o   Privation : anisométropies = défaut de maturation neuronale
o   Inhibition : strabismes = neutralisation corticale antidiplopie
o   Bilatérales : nystagmus, amétropies fortes = défaut de maturation neuronale
-      Amblyopies organiques
o   Transmission : taie cornéenne, cataractes = immaturation neuronale centrale
o   Perception : toxoplasmose, rétinoblastome = lyse rétinienne
o   Intégration : lésions corticales, voies optiques = lyse neuronale centrale, atrophie optique
-      Mixtes
o   Transmission : astigmatisme et lésions cornéenne par forceps, cataracte unilatérale = anisométropie + privation +/_ strabisme
o   Perception : cicatrice toxoplasmose + strabisme = lyse rétinienne + inhibition strabique
o   Intégration : encéphalites + strabisme = lyse neuronale centrale

Diagnostic
-      Age préverbal
o   Qualitatif : fixation monoculaire
o   Quantitatif : méthode du regard préférentiel
-      Age verbal
o   Acuité visuelle : ce qui est important c’est d’avoir la même AV sur les deux yeux

Traitement (de l’amblyopie fonctionnelle)
-      Correction optique totale (COT)
-      Placer l’œil dominant en infériorité visuelle constante par rapport à l’œil dominé rééduqué
o   Occlusion
•       Occlusion curative :
-       En continu, jour et nuit
-       Tant que le différentiel d’AV est < à 50%
-       Durée variable (peut même aller jusqu’à un an), tant qu’il n’y a pas de bascule du bon œil et que l’œil amblyope récupère
•       Occlusion préventive
-       Soit en prévention d’une amblyopie d’emblée chez un petit strabique de 6 mois : occlusion alternée de chaque œil quelques heures par jour
-       Soit prévention de la rechute de l’amblopie avec respect de la durée minimale de la phase d’entretien (au moins jusqu’à 10 ans)
-       Occlusion alternante si amblyopie instable à bascule
•       Inconvénients moteurs
-       Spasmogène
-       Strabogène (le sensoriel prime sur le moteur)
-       Nystagmogène (préférer la pénalisation en cas de nystagmus)
•       Inconvénients sensoriels
-       Bascule : pronostic favorable, inverser le traitement
-       Rechute : quand phase d’attaque trop brève ou phase d’entretien non respectée
-       Binoculaire : l’occlusion peut révéler une tropie latente
•       Intolérence de l’occlusion
-       Allergies cutanées
-       Rejet de l’occlusion
-       Régression comportementale
o   Pénalisations optiques
•       Pénalisation optique totale :
-       surcorrection négative d’au moins 3 D de l’œil dominant
-       + paralysie accomodative obtenue par cycloplégie
-       empêche toute vision nette de loin et de près = occlusion mais tonus lumineux conservé
•       Pénalisation optique positive :
-       Surcorrection de 3 à 4 D de l’œil dominant
-       Vision de loin brouillée mais vision de près conservée
-       Réservé aux amblyopies inférieures à une octave (acuité comprise supérieure à 50% de l’œil dominant)
-       Pas de cycloplégie
•       Filtres calibrés
-       Collés sur le verre correcteur de l’œil dominant (Ryser)
-       Diminution de l’AV d’une quantité déterminée, de près et de loin
-       Amblyopies à CRN

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