mercredi 2 janvier 2013

Kérato-conjonctivites herpétiques

14:45 | Publié par Dr Oculus | Modifier l'article


-      Prévalence : 150 pour 100 000
-      Incidence : 18,2 par an pour 100 000
-      Taux de récidives :
o   1 an : 10 %
o   2 ans : 23 %
o   5 ans : 40 %
o   20 ans : 63 %
-      Pronostic : AV < 5/10 = 30 % kératites stromales et 58 % endothélites
-      Facteurs de risques :
o   Fièvre
o   Fatigue
o   Menstruations
o   Immunodépression et traitement ID (CTCD)
o   UV
o   Froid
o   Anesthésie générale
o   Prostaglandines
o   Traumatismes et chirurgie (agression des terminaisons du nerf trigéminé) (greffe de cornée et laser)
-      Enfants :
o   Bilatérales (10 – 25 % vs 2-3 % chez l’adulte)
o   Stromales ++
-      Atopique : formes bilatérales et plus sévères
-      Diabétique : + de récurrences

Herpès congénital et néo-natal : Primo-infection
-      Immunité 6 mois (IgG antiHSV maternels)
-      60 % population à 5 ans
-      Asymptomatique (que 6 % signes cliniques)
-      Conjonctivite aiguë folliculaire
-      Kératoconjonctivite + adénopathie +/_ vésicules palpébrales
-      Cornée (7-10j après paupières) : vésicules épithéliales, KPS

Blépharite
-      vésiculaire
-      localisée
-      récidivante
-      Nourrisson atopique : éruption herpétique varicelliforme de Kaposi-Juliusberg

Conjonctivite
-      folliculaire
-      +/_ kératite

Kératites
-      unilatérales
-      hypoesthésie cornéenne

Kératites épithéliales actives :

Kératite ponctuée superficielle localisée
-      Aspect de soulèvement de la surface épithéliale

Kératite dendritique (50 %)
-      Diffusion fluorescéine sous les berges
-      Renflement en bulbe aux extrémités

Kératite géographique (10 %)
-      Forte activité réplicative du virus
-      Post-corticothérapie

Kératite marginale
-      Ulcération péri-limbique
-      Infiltration leucocytaire dans le stroma sous-jacent
-      Douloureuse
-      Progression vers le centre

Kératite en archipel
-      Aspect en ilots
-      Ulcération limbique avec infiltrats
-      Progression linéaire et centripète, discontinue

Diagnostic différentiel :
-      kératite amibienne
-      kératalgie récidivante
-      kératites toxiques
-      kératoconjonctivites sèches
-      kératite de Thygeson
-      épithéliopathie superficielle hypertrophique dendriforme post-kératoplastie
-      kératites à Epstein-Barr
-      Tyrosinémie de type II (syndrome de Richner-Hanhart)

Kératites stromales
-      30 % des kératites herpétiques
-      pronostic visuel : 30 % < 5/10ème

a.     Kératites nécrosantes
-      Urgence
-      Réplication virale intense + réaction immunitaire
-      Infiltrat blanc-jaunâtre dense + ulcération épithéliale
-      +/_ inflammation segment antérieur, PRC, hypertonie
-      complications sans traitement : descemétocèle, perforation
-      complications avec traitement : néovascularisation, opacité cornéenne

b.    Kératites interstitielles (non nécrosantes) = kératite immunitaire = kératite disciforme
-      Réaction inflammatoire type antigène-anticorps-complément (AAC)
-      Jours ou années après une atteinte épithéliale
-      Infiltrat stromal sans ulcération épithéliale
o   Diffus ou focal
o   Unique ou multiple
o   Plus ou moins profond dans le stroma
-      Oedème de cornée
-      Taie séquellaire avec vaisseaux “fantômes” et kératopathie lipidique
-      Anneaux de Wessely
-      Néovascularisation

Diagnostic différentiel
-      Kératite zostérienne
-      Kératite microbienne et fongique
-      Kératite amibienne
-      Kératite cristalline infectieuse
-      Kératite à adénovirus
-      Kératite à EBV

Endothélites herpétiques
-      Forme la plus rare
-      Oedème stromal sans infiltrat cornéen
-      Réaction inflammatoire CA
o   PRC en regard de l’oedème

Endothélite disciforme
-      Oedème stromal central
-      Circulaire
-      Toute épaisseur
-      Bande de cornée saine entre limbe et oedème
-      Hypertonie : signe d’une trabéculite (forme frontière avec UAA)
-      Très corticosensible

Endothélite diffuse
-      Oedème stromal de toute la surface cornéenne
-      Trabéculite

Endothélite linéaire
-      Les plus rares
-      PRC disposés en ligne serpigineuse, progressant de la périphérie vers le centre
-      Pronostic plus réservé

Complications :
-      Modifications anatomiques
o   Cicatrices (taies) et néovaisseaux
o   Amincissement, descemétocèle, perforation
o   Hyposensibilité (kératite neurotrophique)
-      Infectieuses
o   Réactivation d’un herpès superficiel
o   Atteinte du reste du SA (uvéite, hypertonie)
o   Surinfections bactériennes, fongiques, parasitaires
-      Iatrogènes
o   Liées à la corticothérapie (cataracte, hypertonie, corticodépendance, réactivation herpétique)
o   Liées aux antiviraux topiques (toxicité épithéliale)

Traitements

Kératites épithéliales
-      Débridement mécanique
-      Larmes artificielles sans conservateur : 1 goutte x 3/j pendant 15j
-      Atropine : 1 goutte x 3/j pendant 48h
-      Local :
o   Ganciclovir (Virgan gel 0,15%) : 1 goutte x 5/j jusqu’à réépithélialisation puis x 3/j pendant 7 j
o   Trifluridine (Virophta 1%) : 1 goutte/2h jusqu’à réépithélialisation puis x 5/j pendant 7j (<21j span="span">
o   Aciclovir (Zovirax pommade 3%) : 1 application x 5/j à poursuivre 3 j après guérison
OU
-      Général :
o   Aciclovir (Zovirax 200 mg ou suspension buvable 200mg/5ml) : 2 cp x 5/j (ou 10 ml x 5/j) pendant 7 à 14 j
o   Valaciclovir (Zelitrex 500mg) : 1 cp x 2/j en 1 ou 2 prises pendant 7 à 14 j

Kératites stromales
Kératites nécrotiques
-      Valaciclovir : 3g /j
ou
-      Aciclovir IV : 5mg/kg/8h
-      Après 48h, CTCD locaux ou généraux : après maitrise de l’ulcère nécrotique

Kératites interstitielles
-      Valaciclovir :
o   1 cp x 3/j pdt 7 à 14 j
o   2 cp x 3/j dans les formes sévères
-      Après 48 h, Dexaméthasone collyre :
o   1 goutte x 6 à 8/j pendant 4 à 6 j
o   puis diminution très progressive par paliers d’une goutte tous les 3 à 6 j.
o   tout en gardant les antiviraux oraux pendant toute la durée de la corticothérapie

Surveillance d’antiviraux oraux :
-      Clinique
o   nausée, troubles digestifs
o   fatigue
o   céphalées, sensation d’ébriété, hallucinations
-      Biologique
o   Créatininémie
o   Bilirubine, enzymes hépatiques
o   NFS, plaquettes

Traitement préventif :
-      Aciclovir : 2 cp x 2/j (ou 10 ml x 2/j) pendant 6 à 12 mois
ou
-      Valaciclovir : 1 cp /j pendant 6 à 12 mois
-      Larmes artificielles
-      Si besoin, cyclosporine 2 % : 1 à 2 gouttes/j selon la part inflammatoire
-      Indications :
o   3ème épisode de kératite épithéliale
ou
o   2ème épisode de kératite stromale
o   Facteurs déclenchants :
•       Greffe de cornée (pré-op et post-op pendant toute la corticothérapie)
•       Laser
•       Cataracte (2 à 4 j avant et après pendant toute la corticothérapie)
•       Autres expositions : UV, fièvre, anesthésie générale, traitement immunosuppresseur

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