mercredi 2 janvier 2013

Zona ophtalmique (ZO)

15:21 | Publié par Dr Oculus | Modifier l'article


-      VZV responsable de la varicelle et du zona
-      Zona Ophtalmique = réactivation du virus latent dans le ganglion de Gasser
o   Plusieurs mois ou années après varicelle
o   Facteurs prédisposant
•       Âge, grossesse, néoplasie, immunodépression iatrogène, SIDA, LED, radiothérapie
o   VZV latent aussi dans le tissu cornéen, donc réactivation possible à partir de la cornée
-      20 % des patients ayant développé une varicelle feront un zona

Clinique
-      Atteinte cutanéo-muqueuse du V1 = nerf ophtalmique du trijumeau
-      V1 se divise en 3 branches
o   Lacrymale, innerve :
•       1/3 externe de la paupière sup et de la conjonctive sous-jacente
o   Frontale, innerve :
•       Front jusqu’au vertex
•       1/3 moyen et interne de la paupière supérieure et la conjonctive
o   Naso-ciliaire (la plus touchée), innerve :
•       Œil
•       1/3 interne de la paupière inférieure, de l’espace intersourcilier, du nez et de la muqueuse des fosses nasales
ZO non compliqué
-      Atteinte métamérique unilatérale
-      Hyperesthésie, douleurs cutanées (brûlures)
-      Fébricule
-      Adénopathies
-      Éruption papuleuse puis vésiculeuse 24 – 72 h après les douleurs
-      Puis pustuleuses puis croûtes
Complications du ZO
-      Atteinte oculaire dans 50 % = zona ophtalmique compliqué
o   plus fréquente et plus sévère chez l’immunodéprimé.
-      Association vésicules aile du nez + angle interne de l’œil = signe de Hutchinson = atteinte de la branche naso-ciliaire = complications oculaires plus fréquentes
-      Conjonctive
o   Conjonctivite papillaire ou folliculaire
o   Hyperhémie
o   Hémorragies sous conjonctivales
o   Vésicules sur la conjonctive
o   Si sévère, fibrose è symblépharon
o   Epiphora = atteinte du point lacrymal
-      Sclère
o   Épisclérite
o   Sclérite antérieure
-      Cornée
o   KPS + petites plaques surélevées (coloration rose Bengale)
•       Atteinte précoce 1 à 2j après le rash
o   Kératites dendritiques zostériennes ≠ herpès
•       Phase aiguë
•       Plus superficielles
•       Moins ramifiées
•       Extrémités émoussées
•       Non ulcérées au centre donc peu de coloration à la fluorescéine
•       Ne se colore pas au rose Bengale
o   Plaques muqueuses
•       8 – 12 semaines
•       plaques surélevées de taille variable
•       gris-blanchâtres
•       adhérentes à l’épithélium, décoller grâce à une petite éponge
•       migratrices et transitoires
•       guérissent sans traitement, mais récurrences fréquentes
o   Ulcérations serpigineuses
•       Ulcères périphériques en croissant
•       Uniques
•       Bords lisses
•       2 à 20 semaines après ZO
•       ressemble ulcère de Mooren
•       gris-blanc, oedème de cornée sous-jacent
o   Kératites stromales
•       Moins fréquentes et plus tardives (quelques semaines à quelques mois)
•       Origine immunologique
•       Infiltrats stromaux
-       10 j post ZO et durent 1 semaine
-       infiltrats flous, granulaires, multiples
-       périphériques
-       guérison spontanée (sensible au CTCD)
•       Kératite disciforme
-       3-4 mois post ZO
-       Ressemble à la kératite disciforme de HSV mais plus sévère et prolongée
-       Anneau de Wessely possible
-       Corticosensible
-       Complications : néovascularisation, infiltrats lipidiques, taies, leucome
•       Kératites interstitielles et lipidiques
-       Cicatrices vascularisées
-       Début limbique
-       Front lipidique d’aspect irisé
-       Complications : nécrose et perforation
o   Kératite neurotrophique
•       Due à la diminution de la sensibilité cornéenne + perte de l’intégrité de l’épithélium
•       Perte de l’éclat cornéen, irrégularité de la surface cornéenne et érosions épithéliales discrètes
•       Puis ulcérations cornéennes récidivantes
•       Surinfections
•       Cicatrices fibrovasculaires
•       Fonte stromale
•       Perforation
o   Kératite d’exposition
•       Lié aux modifications palpébrales cicatricielles secondaires au ZO
-       Ectropion
-       Perte de substance du bord palpébral
-       Dysfonction meibomienne
o   50 % des patients fardent des cicatrices cornéennes
-      Uvéite antérieure, kérato-uvéite (40 %)
o   Accompagne une kératite stromale ou une endothélite
o   Hypertonie oculaire
o   Atrophie sectorielle de l’iris séquellaire
o   Glaucome secondaire par trabéculite possible
-      Atteinte du segment postérieur
o   Rare
o   Vascularites
o   OVCR ou OACR
o   Neuropathie optique ischémique
o   Choriorétinite hémorragique
o   Décollements de rétine non rhégmatogène
o   Nécrose rétinienne
•       ARN : Nécrose rétinienne aiguë
•       PORN : nécrose rétinienne progressive extene
•       NRHRP : nécrose rétinienne herpétique rapidement progressive
-       SIDA, CD4<100 span="span">
-       En même temps que zona ou quelques mois après
-       Débute sur un oeil puis bilatéralisation
-       Lésions rétiniennes périphériques multifocales
-       Lésions granulaires jaunes sans hémorragies
-       Extension centripète et coalescent rapidement
-       Inflammation modérée
-       Progression rapide et de toute l’épaisseur rétine
-       Complication : décollement de rétine
-      Paralysies oculomotrices et complications neurologiques
o   Précoce, pendant la phase éruptive
o   Régression spontanée et totale
o    Nerf oculaire commun (III)
o   (III) controlatéral ou facial (VII)
o   NORB, papillite ou neurorétinite
-      Douleurs
o   Aiguës
•       Précèdent l’éruption
•       Violentes
o   Algies post-zostériennes (APZ)
•       Douleurs neurogènes chroniques
•       30 j post cicatrisation
•       durée > 3 mois
•       10 à 20 %
•       Différents ressentis
-       brûlures, décharges électriques aiguës intermittentes
-       douleurs profondes et permanentes, lancinantes
-       prurit
-       hyperesthésie
-       allodynie (douleur intense provoquée par une stimulation mécanique légère)
•       Physiopathologie
-       Mécanismes centraux et périphériques
-       Sensibilisation anormale des récepteurs nociceptifs cutanés
-       Désafférentation des petites fibres nerveuses, formation de connexions anormales
-       Désafférentations spontanées
•       Facteur de risque :
-       Âge
-       Intensité des douleurs avant et pendant éruption
-       Localisation crânienne ou sacrée du zona
-       Retard de mise en route du traitement
o   Démangeaisons post-zostériennes
•       Prurit d’origine neurogène
•       Ne réponds pas aux antihistaminiques
•       Plus fréquente dans les atteintes céphaliques
-      Cutanées
o   Lésions cutanées oedémateuses et vésiculeuses
•       Régression spontanée sans séquelle souvent
•       Cicatrisation rétractile
-       Lagophtalmie
-       Entropion-trichiasis
-       Ectropion
-       Destruction glandes de Meibomus
-       Kératite d’exposition
-       Nécrose de la paupière supérieure et du front
-       Surinfections possibles à Staphylococcus aureus

Diagnostic
-      Clinique
-      Lors de complications oculaires plusieurs mois après ZO
o   ATCD
o   Cicatrices cutanées
-      Diagnostic biologique
o   Test cytodiagnostique de Tzanck
•       Sur les vésicules cutanées ou sur les lésions de grattage
o   Microscopie optique ou électronique sur biopsie cutanée
o   Tests immunologiques
o   PCR ++
•       Humeur aqueuse
o   Culture VZV
o   Sérologies +
•       Anticorps anti-VZV
•       FAMA

Traitement
-      Antiviral
o   Aciclovir (Zovirax) : 800 mg x 5/j pendant 7 à 10 jours
o   Valaciclovir (Zelitrex) : 1000 mg x 3/j pendant 7 à 10 jours
o   Aciclovir IV si immunodépression
o   Foscarnet IV si résistance à l’aciclovir
•       Dans les 72 h post éruption
•       Accélère la guérison cutanée
•       Diminue l’intensité des douleurs aiguës
•       Diminue l’incidence des complications oculaires
•       Kératites dendritiques
•       Stomales
•       Uvéites antérieures
•       Diminution des APZ
-      Corticothérapie
o   En association si
•       Lésions cutanées étendues et hémorragiques
•       Névrite optique
•       Nécrose rétinienne
•       Inflammation intraoculaire sévère
-      Traitement des lésions cutanées
o   Pommade antibiotique pour humidifier les lésions et prévenir la surinfection
-      Traitement des complications oculaires
o   Voir HSV
-      Traitement des douleurs aiguës
o   Corticoïdes PO
o   Antiparkinsoniens, Levodopa : 100 mg x 3/j pendant 10j
o   Pommade de capsaïcaine à 0,025 % x 4/j
-      Traitement des douleurs post-zostériennes
o   Anticonvulsivants ou antidépresseurs
o   Consultation au centre anti-douleur
-      Vaccination
o   Adultes et enfant > 12 mois en bonne santé
o   Séroconversion dans 95 %
o   2ème injection recommandée
o   Bonne tolérance
o   Incertitude sur efficacité à long terme, mais même si réactivation, moins sévère.


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